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休学申请表

 

表格编号:XJ1-02

休学申请表

姓名

学号

专业年级

申请理由

申请日期:

学生家长意见

同意/不同意学生休学

签名:

年级辅导员意见

以上情况是/否属实

签名:

系主任审核

同意/不同意该生休学。

签名:    日期:   (系(院)公章)

(因病休学者需完成此程序)

卫生科意见

该生健康状况,能/否正常在校学习。

负责人签名:    日期:   (章)

教务处负责人

审核

同意/不同意该生休学。

教务处负责人签名:     日期:  (章)

说明:因病休学者需出示学校指定医院的诊断证明,并经卫生科复核;因事休学者需出示学校指定的证明材料。